法院案例：买了重疾险，如何破解“未达重症条件拒赔”
保险具有特定的损失补偿与风险管理功能，在社会保障中发挥着降低风险、转移风险和风险补偿的重要作用，特别是重大疾病保险，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。
购买重疾险遭遇理赔难
2018年9月，肖一峰正考虑为即将过7周岁生日的爱女肖蕊送上一份生日礼物时，恰巧遇到了某保险公司的业务员上门向其推销保险产品。业务员告诉肖一峰，送女儿什么礼品都不如送给她一份终身的保障，建议他为女儿购买一份其保险公司推出的“无忧人生重大疾病保险”。
肖一峰觉得这位业务员的话不无道理，于是为女儿购买了“无忧人生重大疾病保险”，并在该业务员的指导下，在手机平台签订了一份人身保险电子投保单，约定交费频率为年交，保险期至终身，交费期29年，基本保险金额30万元，基本保险费2610元。
业务员告诉他，该合同生效之日的180天后，如果他的女儿初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），保险公司会按基本保险金额给付重大疾病保险金，随后合同终止。
2023年7月初，肖蕊在体检时被发现肝功能异常，肖一峰带着女儿到湖南省儿童医院进行诊治，并入院治疗。2023年9月19日，该院出具诊断证明书确诊肖蕊患肝豆状核变性。
此时，肖一峰想到了他在某保险公司为女儿购买的重疾险，保险条款中列明肝豆状核变性在该保险赔偿范围内。于是，肖一峰向保险公司提出了重大疾病保险金申请。但保险公司却表示，肖蕊所患的肝豆状核变性尚处轻症阶段，该病须具备进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难、精神异常等临床表现才能赔偿，所以拒绝赔偿。于是，肖一峰作为投保人，肖蕊作为被保险人，向法院提起诉讼，要求某保险公司支付保险金30万元。
未达重症条件能否理赔成争议焦点
针对肖蕊及家人要求某保险公司支付30万元保险金的赔偿，某保险公司辩称，肖蕊投保时，保险公司已就其购买的重疾险的条款，尤其是保险责任、责任免除等内容向投保人进行了充分的解释和说明。对此，投保人在投保人声明中已签字确认。案涉保险合同条款合法有效，对双方均具有约束力。肖蕊现有病症未达合同约定的重疾标准，保险公司依约暂无需承担理赔责任，如果肖蕊的疾病未来出现恶化，达到保险合同约定的重症条件，保险公司将按照合同约定进行全额赔付。
岳阳县法院审理后认为，肖蕊的父亲作为投保人，向某保险公司投保重疾险；肖蕊为被保险人，订立的保险合同意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定履行各自的义务。肖蕊所患疾病经湖南省儿童医院诊断为肝豆状核变性，是案涉保险合同所列重大疾病中的一种。某保险公司提出肖蕊虽然被诊断为肝豆状核变性，但未同时具备合同约定的临床症状，目前仍处于该疾病的轻症阶段，不属于医学意义上的重大疾病，不符合保险合同约定的赔付条件。而从湖南省儿童医院出具的检测报告来看，肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病，需终身规范治疗，遵医嘱用药，坚持不定期复查，不能擅自减药或停药。
对此，岳阳县法院认为，保险合同约定该疾病确诊后必须具备相关临床症状，对理赔范围予以限缩，超出了一般投保人在订立保险合同时的预料和通常认知，实际免除或减轻了保险人的保险责任，属于减轻或免除保险责任的格式条款。尤其是肖蕊尚且年幼，保险合同约定该疾病的一些临床症状在该年龄段不一定均有直接明显的体现。且上述肝豆状核变性条件条款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或明显标志作出提示，某保险公司提交的证据也不足以证明就肝豆状核变性的条件向投保人作出了明确解释说明。故案涉保险条款中关于肝豆状核变性条件的条款不产生效力，某保险公司的主张法院不予支持。
综上，岳阳县法院判决某保险公司支付肖蕊重大疾病保险金30万元。案件判决后，当事人均服判息诉，当前判决已生效。
该案的主审法官吴立平表示，重疾险拒赔理由一般包括达不到重疾标准、未如实告知以及免责条款等。诉讼时主要争议有两个方面：一是条款定性的问题，保险公司把一些疾病纳入重疾险的范围，但又通过释义为该疾病做更多限定，这种条款的设置是否合理、是否构成限缩性的条款应履行对应的义务；二是条款解释的问题，因为重大疾病本身是一个内涵、外延并不明确的概念，按照普通人的理解，讼争的疾病是否构成重大疾病，需要对条款进行进一步解释。保险作为一个高度专业化的领域，条款由保险公司单方设置，故需要保险公司对一些重大利害关系的格式条款或者免责条款履行实质提示说明义务。
本文作者：马付才，内容转自：民主与法制
声明：取材网络，谨慎辨别相关文章
-
法院案例：买了重疾险，如何破解“未达重症条件拒赔”
保险具有特定的损失补偿与风险管理功能，在社会保障中发挥着降低风险、转移风险和风险补偿的重要作用，特别是重大疾病保险，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。 购买重疾险遭遇理赔难 2018年9月，肖一峰正考虑为即将过7周岁生日的爱女肖蕊送上一份生日礼物时，恰巧遇到了某保险公司的业务员上门向其推销保险产品。业务员告诉肖一峰，送女儿什么礼品都不如送给她一份终身的保障，建议他为女儿购买一份其保险公司推出的...
2024-09-09 06:00:08 保险公司投保人条款 -
律师未通知缴纳诉讼费需赔偿147万，保险公司理赔吗？
近日，《【惨！】律师代理劳动争议未及时通知补缴诉讼费，律所被判赔偿147万元》（点击蓝色字体可阅读）一事，仍在法律圈引发热议，不少法律人撰文分析对该事件的看法，主要热议的集中在两点：一是，法院如此的判决，是否加重了律师、律所的案件代理责任和风险；二是，律所承担了赔偿责任之后，是否能通过“律师职业责任险”予以理赔。二审生效判决书认为，××（深圳）律师事务所与杨某某基于劳动争议案件代理而形成的委托合...
2024-09-09 06:00:05 律师万元保险公司 -
官司打了三年后，执行法官说对方已经失信没财产可执行了
曾经看个律师写的文章，讲述了案件执行中的困惑和无奈：明明被执行人的公司法定代表人天天开着价值二百万元的豪车，住着上千万元的别墅，甚至天天去主持经营的公司照常运转，却通过法院执行程序拿他一点办法都没有。法院执行法官给出的答复是，被执行人法定代表人的座驾豪车登记在别人名下，家中的别墅跟公司是独立财产，日常经营的公司跟被执行的公司不是一家企业；我们已经将被执行公司的银行账户查询了查封了，也对公司宣布为...
2024-09-08 06:10:33 被执行人财产法官 -
2024瀛愬コ涓や釜鏈堣兘绂诲鍚梍2024瀛愬コ涓や釜鏈堟€庝箞绂诲-娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>濠氬Щ鍏崇郴涓紝鍙屾柟涓嶅悎瀵艰嚧鐨勭濠氭儏鍐垫槸姣旇緝甯歌鐨勶紝鑰屾硶寰嬩腑涔熸槸瑙勫畾鏈変竴浜涙儏鍐典笅鐨勭濠氭槸涓嶈鍏佽鐨勶紝鍦ㄨ繖绉嶆儏鍐典笅濡傛灉纭垏鎯宠绂诲鐨勮繘琛屾€庝箞鍔炲憿锛岀浉鍏虫祦绋嬪張鏄叿浣撴€庝箞鎿嶄綔鐨勶紵澶у緥甯堢綉灏忕紪涓嬫枃涓烘偍甯︽潵鍏蜂綋瑙ｇ瓟锛屽笇鏈涘鎮ㄨ兘澶熸湁鎵€甯姪銆? 銆€銆€鏍规嵁銆婃皯娉曞吀銆嬭瀹...
2024-09-07 10:21:06 捣涓夊崄鏃唴锛屼换浣曚竴鏂逛笉鎰挎剰绂诲濠氱櫥璁扮敵璇蜂箣鏃婚姻家庭 -
2024瀹舵毚璧疯瘔绂诲_2024瀹舵毚璧疯瘔绂诲鎶氬吇鏉冨垎閰?娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>鍦ㄥ濮诲叧绯讳腑锛岀濠氫箣鍚庡か濡诲弻鏂硅緝涓哄叧娉ㄧ殑鐐瑰繀鐒舵槸瀵逛簬瀛╁瓙鐨勬姎鍏绘潈锛屽瀛愮殑鎶氬吇鏈夌潃寰堝涓嶅悓鎯呭喌锛岃€屼笖鍦ㄥ叿浣撹繘琛屽垎閰嶇殑鏃跺€欐洿鏄渶瑕侀拡瀵瑰弻鏂规湁鐫€鏇村姞缁嗚嚧鐨勮€冮噺銆傞偅涔堝湪鏈夊鏆存儏鍐典笅鐨勫瀛愭姎鍏绘柟闈㈡€庝箞鍒ゆ柇鍛紝澶у緥甯堢綉灏忕紪涓嬫枃涓烘偍甯︽潵鍏蜂綋瑙ｇ瓟銆? 銆€銆€鏍规嵁鏃犺繃...
2024-09-07 10:21:04 殑鏉冨埄鍜屼箟鍔鍚庯紝涓嶆弧涓佷繚鎶婚姻家庭 -
无罪辩护案----检察院抗诉
一、案例基本信息采集 案例类型：律师刑事辩护案例 业务类型： 刑事辩护（检察院抗诉、盗窃） 法院判决时间：2024年8月27日 案号：山西省吕梁市中级人民法院（2023）晋11刑终14号 代理律师姓名： 刘永军 律师事务所名称：山西恒至衡律师事务所 地址：山西综改示范区学府园区振兴街五峰国际十三层1302-1303号，_电话：18634788889 13293588889 检索主题词：盗窃罪，检察...
2024-09-07 00:00:06 孝义市笔录证据 -
2024璧″吇璐圭殑鏍囧噯鏄灏戦挶锛?娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>璧″吇鏄瓙濂冲湪缁忔祹涓婁负鐖舵瘝鎻愪緵蹇呴渶鐨勭敓娲昏垂鐢紝鍗虫壙鎷呬竴瀹氱殑缁忔祹璐ｄ换锛屾彁渚涘繀瑕佺殑缁忔祹甯姪锛岀粰浜堢墿璐ㄤ笂鐨勮垂鐢ㄥ府鍔┿€傚瓙濂充笉灞ヨ璧″吇涔夊姟鏃讹紝鏃犲姵鍔ㄨ兘鍔涚殑鎴栫敓娲诲洶闅剧殑鐖舵瘝锛屾湁瑕佹眰瀛愬コ浠樼粰璧″吇璐圭殑鏉冨埄銆傞偅涔堣怠鍏昏垂鐨勬爣鍑嗘槸澶氬皯鍛紵澶у緥甯堢綉涓烘偍鍏蜂綋瑙ｇ瓟銆? 2024璧″吇璐?...
2024-09-06 20:16:09 鎴栬呬笉鑳界嫭绔嬬敓娲荤殑鎴愬勾瀛愬鐖舵瘝涓嶅饱琛屾姎鍏讳箟鍔婚姻家庭 -
璐骇鍜岃祫浜х殑鍖哄埆鏄粈涔堬紵-娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>璧勪骇鏄寚鐢变紒涓氳繃鍘荤殑浜ゆ槗鎴栦簨椤瑰舰鎴愮殑銆佺敱浼佷笟鎷ユ湁鎴栬€呮帶鍒剁殑銆侀鏈熶細缁欎紒涓氬甫鏉ョ粡娴庡埄鐩婄殑璧勬簮銆備笉鑳藉甫鏉ョ粡娴庡埄鐩婄殑璧勬簮涓嶈兘浣滀负璧勪骇锛屾槸浼佷笟鐨勬潈鍒┿€傝祫浜ф寜鐓ф祦鍔ㄦ€у彲浠ュ垝鍒嗕负娴佸姩璧勪骇銆侀暱鏈熸姇璧勩€佸浐瀹氳祫浜с€佹棤褰㈣祫浜у拰鍏朵粬璧勪骇銆傞偅涔堣储浜у拰璧勪骇鐨勫尯鍒槸浠€涔堝憿锛熷...
2024-09-06 20:16:06 鏉冪泭濡傝偂鏉冦绛夈婚姻家庭 -
2024铏愬緟缃€庝箞鍒わ紵-娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>铏愬緟缃槸鎸囩粡甯镐互鎵撻獋銆佺闂€佹崋缁戙€佸喕楗裤€佹湁鐥呬笉缁欐不鐤椼€佸己杩繃搴︿綋鍔涘姵鍔ㄧ瓑鏂瑰紡锛屽鍏卞悓鐢熸椿鐨勫搴垚鍛樺疄鏂借倝浣撲笂銆佺簿绁炰笂鐨勬懅娈嬨€佹姌纾紝鎯呰妭鎭跺姡锛屼粠鑰屾瀯鎴愮殑鐘姜銆傜姱铏愬緟缃殑锛屽皢浼氭牴鎹€婂垜娉曘€嬭瀹氳繘琛屽垽澶勶紝浠ユ儏鑺備弗閲嶇▼搴﹁繘琛岄噺鍒戙€傞偅涔堝叿浣撴€庝箞鍒わ紵澶у緥甯堢...
2024-09-06 19:16:14 涓哄鑷磋埗銆傚婚姻家庭 -
2024缁ф壙閬椾骇闇€瑕佽繕鍊哄悧锛?娉曞緥鐭ヨ瘑-澶у緥甯堢綉
瀵艰锛?/span>閬椾骇锛屾硶瀛︽湳璇紝鎰忎负鑷劧浜烘浜℃椂閬楃暀鐨勪釜浜哄悎娉曡储浜с€傞仐浜х殑缁ф壙鏈夌潃澶氱鏂瑰紡锛屼竴鑸湪鏈夌‘璁ゆ湁鏁堢殑閬楀槺鏃讹紝缁ф壙鐨勬柟寮忎互閬楀槺涓婄殑涓哄噯锛屽湪娌℃湁閬楀槺鐨勬椂鍊欏垯鏍规嵁缁ф壙鐨勯『搴忚繘琛屾帓搴忥紝鏍规嵁瀹為檯鎯呭喌杩涜缁ф壙銆傞偅涔堢户鎵块仐浜ц缁ф壙鍊哄姟鍚楋紵澶у緥甯堢綉涓烘偍瑙ｇ瓟銆? 銆€銆€闇€瑕併€...
2024-09-06 19:16:11 壙浜轰互鎵寰楅仐浜瑕佹壙鎷呰婚姻家庭
